Ref: Certidão de apontamento

Eu, , portador do RG nº , CPF nº , solicito a emissão de CERTIDÃO DE APONTAMENTO referente ao título protocolado sob nº , no valor de R$ (), tendo como apresentante , como credor , CPF/CNPJ , e como devedor , CPF/CNPJ .

São Paulo, de de .

Atenciosamente,

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Identificação do requerente e assinatura com firma reconhecida